上海"参保"退休职工8月起可自动报销医疗保障金

40℃的高温桑拿天，年老体弱的退休职工拿着看病住院单据到社区事务受理服务中心或街镇工会服务点排队报销，这样的情景以后在上海也许不再出现。

8月1日从上海市总工会获悉，即日起，上海市总工会所属的市职工保障互助会正式启动退休职工医疗互助保障金的直接给付工作。已参加“退休住院保障计划”的人员（包括单位团体参保和社区参保），办理直接给付登记后，今后一旦发生住院、门诊大病等四种情况，保障金即可直接发放到个人的养老金账户上。

今年上半年已有58.6万人次获得保障金

据上海市职工保障互助会（简称“市职保会”）管委会主任顾学庆介绍，“退休住院保障计划”是上海医保体系中一项重要的补充医疗保障项目。截至今年5月底，参加“退休住院保障计划”的退休职工已达到354万人。参保人员在保障期内（免责期外）发生住院治疗、按住院标准结算的急诊观察室留院观察治疗、门诊大病治疗、家庭病床治疗等四种情况，可按一定的比例领取保障金。今年上半年，已有58.6万人次获得保障金，该计划推出15年来，累计已有1101万人次退休职工受益，共获得60.46亿元保障金，切实减轻了医疗费负担，受到了退休职工的欢迎。

顾学庆告诉澎湃新闻，上海市每年都为“退休住院保障计划”提供固定补贴4000万元。

自动报销需退休职工主动登记认可

“过去，参加上海‘退休住院保障计划’的退休职工们申请给付保障金，需要携带身份证、住院单据等四项材料，到就近的社区事务受理服务中心或街镇工会服务点办理申请报销手续，每看病或住院一次都要到窗口申请报销一次。而且按照相关规定，出院两年内可以申请报销、过期算自动放弃。”顾学庆向澎湃新闻透露，为进一步方便广大退休职工，打通服务群众的“最后一公里”，上海市总工会牵头，市职工保障互助会积极研究“自动报销、直接给付”办法，简化保障金发放手续，让退休职工不出家门即可直接领取保障金。

顾学庆特别提醒说，这项措施并非自动生效的，而是需要全市退休职工主动登记认可。从8月1日起，凡参加“退休住院保障计划”、有本市银行养老金账户的退休人员，愿意通过直接给付方式申领保障金的，可前往本市各社区事务受理服务中心或街镇工会服务点办理直接给付登记（主要是承诺愿意直接给付、同时留下个人手机号或有效联系电话）。市职保会将根据医保信息进行后台处理，将登记直接给付人员的保障金直接发放到养老金账户，不愿意或者不登记的退休职工依然可以按原方式申请保障金给付。

顾学庆解释说，之所以要预先登记留下手机号码，是便于发送到帐通知。市职保会将通过手机短信告知退休职工保障金发放信息。如短信告知直接给付不成功，退休职工需持本人身份证、上海银行或中国农业银行账号复印件，到社区事务受理中心或街镇工会服务点更改账号，市职保会将重新发放保障金。

申请直接给付的退休职工，如在医院开具医疗费收据之日起的两周内未收到通知短信，也未查到保障金到账信息的，需按原方式到社区事务受理中心或街镇工会服务点办理保障金给付申请手续。

上海市职保会党委书记桂云林表示，目前仍有五种情况无法直接给付保障金，包括：民政“一站式”医疗救助的人员、医疗费用减负人员、家庭病床治疗的医疗费用、外地医院结算的医疗费用、有附加基金支出的医疗费用收据。出现上述情况的，仍需按原方式办理保障金给付申请手续。

补充医疗保障金累计最高给付额为4万元

澎湃新闻从上海市总工会了解到，“上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划”是从2001年4月起开办的，目前，单位团体参保人员、社区参保人员（符合社区参保条件的退休职工，可以在每年6月份到本市各社区事务受理服务中心或街镇工会服务点办理参保手续）的每年参保费用分别为252元、267元，保障期限为1年。其中，住院、急诊观察室留院观察、家庭病床治疗保障金的给付标准如下：

① 统筹基金支付范围之内(起付标准以上至最高支付限额以下）属于个人自负部分的医疗费用，按该费用的60%给付补充医疗保障金。

② 统筹基金最高支付限额以上附加基金支付范围之内属于个人自负部分的医疗费用，按该费用的70%给付补充医疗保障金；门诊大病治疗补充医疗保障金的给付标准如下：分类自负的门诊大病医疗费用、统筹基金和附加基金支付范围之内属于个人自负部分的门诊大病医疗费用，按该费用的50%给付补充医疗保障金。在一个保障期内，被保障人的补充医疗保障金累计最高给付额为4万元。

【背景】

上海近800万人次参保“四项补充医疗互助保障计划”

上海市职保会管委会主任顾学庆透露，市职保会在1998年至2003年之间陆续推出了“四项补充医疗互助保障计划”，包括“在职住院保障计划”、“退休住院保障计划”、“特种重病保障计划”和“女职工特种保障计划”，工会的互助保障在上海“三纵三横”医保制度体系中发挥了积极作用，被誉为“职工的第二医保”。截至今年5月底，“四项补充医疗互助保障计划”的有效参保人数为782.52万人次，比2015年底增加了3.64万人次。从1998年至今，“四项补充医疗互助保障计划”累计向1281.36万人次的职工支付了81.16亿元保障金，维护了职工的切身利益，受到了职工的普遍欢迎。

此外，今年7月起上海市职保会又调整了部分在职职工互助保障计划，比如将“特种重病保障计划”的保障范围从12类重病扩大到22类重病，并将原先属于除外责任的原位癌纳入了保障范围。提高了“女职工特种保障计划”中患乳腺原位癌或女性生殖器官原位癌的保障金给付标准，从5000元/份提高到10000元/份。“综合保障计划”中有关“重大疾病保障”和“女职工特种重病保障”的内容也同步调整。